Text aus Heft 2, 2008

Ergänzungen am Ende des Textes

Morphologie und Kultur

Morphologisch handelt es sich bei Haemophilus influenzae um kleine (ca. 1-1,5 mm x 0,3 mm) unbewegliche, z.T. bekapselte, sporenlose gramnegative Stäbchen, die oft ein kokkenähnliches Aussehen haben. H. influenzae gehört, wie der Name es ausdrückt, zu den hämophilen Bakterien. Als hämophil werden solche Bakterien bezeichnet, die zu ihrer Vermehrung Wachstumsfaktoren benötigen, die im Blut vorkommen. H. influenzae benötigt zum Wachstum die beiden Faktoren X (Hämin) und V (NAD bzw. NADP), die in Erythrozyten vorhanden sind. Die Anzucht gelingt somit nur auf solchen Nährböden, die beide Wachstumsfaktoren in ausreichender Menge enthalten (z.B. Kochblutagar oder Nährböden, denen X und V zugesetzt wurde). Normaler Blutagar enthält zu wenig freien V-Faktor. H. influenzae kann auf Blutagar aber in unmittelbarer Nähe von Kolonien eines b-hämolysierenden Staphylococcus aureus wachsen, da von S. aureus genügend V-Faktor in das Medium freigesetzt wird (sog. Satelliten- oder Ammenphänomen).

Bekapselte Stämme werden nach dem chemischen Aufbau des Kapselpolysaccharids in die Serovare A-F unterschieden, von denen der Kapseltyp B (HiB) die meisten Infektionen verursacht.

Pathogenese und Krankheitsbilder

H. influenzae kommt ausschließlich beim Menschen vor. Dort besiedelt er die Schleimhaut des Nasopharynx. Außerhalb des Organismus ist er nur für kurze Zeit lebensfähig. Die Trägerrate variiert zwischen 30% und 50%. Meist handelt es sich bei den Besiedlern um unbekapselte Stämme mit geringer Virulenz. Träger von bekapselten Stämmen sind überwiegend Kinder (Häufigkeit 2-4%). Die Weiterverbreitung der Bakterien erfolgt durch Tröpfchen- und Kontaktinfektion.

Der wichtigste Pathogenitätsfaktor ist die Kapsel, die einen Schutz vor der Phagozytose bietet. Invasive Infektionen (Meningitis, Sepsis, Epiglottitis) werden zumeist von Stämmen des Kapseltyps B verursacht. Schwere Erkrankungen durch H. influenzae treten aufgrund eines Mangels an Antikörpern gegen die Kapselantigene vor allem bei Kindern im Alter zwischen sechs Monaten und fünf Jahren auf. Deshalb wird die Impfung mit HiB-Impfstoff im ersten und zweiten Lebensjahr empfohlen.

H. influenzae-Infektionen bei Erwachsenen manifestieren sich meist als Komplikation bestehender Grundkrankheiten oder bei Abwehrschwäche. Sie werden auch durch unbekapselte Stämme verursacht. Häufigstes Krankheitsbild ist die akute Exazerbation bei chronisch obstruktiver Bronchitis. Auch als Pneumonie-Erreger ist H. influenzae verbreitet. Bei den ambulant erworbenen Pneumonien, die im Anschluss an eine Influenza auftreten, macht H. influenzae nach einer Information des CAPNETZ ca. 7% der nachweisbaren Erreger aus. Weitere Infektionen sind Konjunktivitis, Otitis media und Sinusitis.

Diagnostik

Der Nachweis des Erregers erfolgt durch die Kultur. Als Untersuchungsmaterialien kommen je nach Infektionsort Blut, Liquor, Eiter, purulentes Sputum, Sinuspunktat und Konjunktivalabstriche in Betracht. Aufgrund der geringen Umweltresistenz von H. influenzae sind die Verwendung geeigneter Transportmedien, kurze Versandzeiten sowie die schnelle Verarbeitung des Materials im Labor sehr wichtig für den Nachweis. Das Material wird auf Blutagar mit einem Impfstrich von S. aureus als Amme (s.o.) und auf Kochblutagar ausgeimpft. Zur Anreicherung wird Fildes-Bouillon oder Hirn-Herz-Bouillon, die ausreichend X- und V-Faktor enthalten, verwendet. Die Inkubation erfolgt bei 37°C in CO₂-haltiger Atmosphäre.

Die HiB-Meningitis stellt einen medizinischen Notfall dar. Für die Schnelldiagnose kommen die Anfertigung eines mikroskopischen Präparates sowie der Nachweis von Kapselantigenen im Liquorpunktat, Blut oder Urin mit Hilfe von Agglutinationstests in Betracht. Der Antigennachweis bringt auch dann ein positives Ergebnis, wenn Bakterien nicht anzüchtbar sind, z.B. nach antibiotischer Behandlung. Die Einteilung in Serotypen erfolgt unter Verwendung von Antikörpern gegen die Kapselsubstanz.

Therapie

Für die orale Therapie von Infektionen im HNO-Bereich und von Infektionen der unteren Atemwege werden primär Aminopenicilline, ggf. in Kombination mit einem ß-Laktamase-Inhibitor, sowie Cephalosporine wie zum Beispiel Cefuroxim-Axetil (diverse Warenzeichen) empfohlen. Die älteren Oralcephalosporine besitzen keine ausreichende Aktivität. Als Alternativen stehen die Fluorchinolone Ciprofloxacin (CIPROBAY u.a.), Levofloxacin (TAVANIC u.a. ) und Moxifloxacin (AVALOX u.a.) zur Verfügung. Dem gegenüber ist die In-vitro-Aktivität der Makrolide gegen H. influenzae unzureichend.

Bei der Empfindlichkeitsprüfung ist vor allem der Nachweis der Resistenz gegen Aminopenicilline von Bedeutung. Meistens wird die Resistenz durch b-Laktamasen verursacht. Die verfügbaren b-Laktamase-Inhibitoren erfassen in Kombination mit Aminopenicillinen auch b-Laktamase-bildende Stämme. Im Fall von beta-Laktamase-negativen, Ampicillin-resistenten Stämmen (BLNAR) ist die Resistenz auf veränderte Penicillinbindeproteine zurückzuführen. Die Häufigkeit einer Ampicillin-Resistenz liegt in Deutschland bei 5-10%. In anderen Ländern wurden aber z.T. deutlich höhere Resistenzraten ermittelt. Stämme mit einer Resistenz gegen Amoxicillin/Clavulansäure (AUGMENTAN u.a.), Haemo-philus-wirksamen Cephalosporinen oder Fluorchinolonen werden hierzulande selten beobachtet.

Bei der Meningitis ist ein möglichst frühzeitiger Beginn der antibiotischen Behandlung erforderlich. Die Therapie der Wahl für die kalkulierte Therapie ist Ceftriaxon  (ROCEPHIN u.a.)  über sieben Tage. Ceftriaxon erfasst auch BLNAR-Stämme von H. influenzae. Kinder mit HiB-Meningitis erhalten darüber hinaus Dexamethason (FORTECORTIN u.a.) zur Entzündungshemmung (zweimal tgl. 0,4 mg/kg während 2 Tagen oder 4 x tägl. 0,15 mg/kg während 4 Tagen, beginnend 20 - 30 Minuten vor erster Antibiotika-Gabe). Als Umgebungsprophylaxe wird Rifampicin (RIFA u.a.; zweimal tgl. 10 mg/kg) für 4 Tage empfohlen.

Meldepflicht

Nach § 7 besteht eine namentliche Meldepflicht für den direkten Nachweis von H. influenzae aus Liquor oder Blut.

Ergänzung 2017

Die WHO hat Ende Februar 2017 eine Liste von bakteriellen Krankheitserregern publiziert, die aufgrund ihrer Antibiotikaresistenz eine Bedrohung darstellen.  Die Dringlichkeit des  Bedarfs für neue Antibiotika zur Therapie von Infektionen durch Ampicillin-resistente Haemophilus influenzae wird auf dieser Liste als "mittelgradig" eingestuft.

WHO, 27. Februar 2017; www.who.int