(aus ZCT 2-2010)

Taxonomie, Morphologie und Kultur

C.tetani gehört zur Gattung Clostridium und ist ein anaerober beweglicher grampositiverSporenbildner. Die umweltresistenten Sporen sind endständig (Trommelschlegel). Der Erreger wächst auf den üblichen anaeroben Medien in Form eines Rasens, wobei die Kultur nicht immer erfolgreich gelingt.

Epidemiologie

C. tenani ist weltweit verbreitet; die Bakterien kommen gewöhnlich im Erdboden vor, sind jedoch in geringer Zahl auch Besiedler des tierischen Darms (bes. Pferde). Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht möglich. In Ländern der Dritten Welt fallen dem Tetanus etwa eine Million Menschen jährlich zum Opfer (fehlendes Geld für eine Prophylaxe!). Die Inzidenzraten in Afrika und Asien liegen bei 10-50 Erkrankungen/100.000 Einwohner. Wegen einer fehlenden Meldepflicht liegen keine exakten Zahlen über Erkrankungen in Deutschland vor.

Pathogenese, Krankheitsbild

Der Eintritt der Erreger erfolgt meist über eine tiefe Verletzung der Haut oder im Zusammenhang mit einer intramuskulären Injektion, sie bilden Exotoxine  (Tetanospasmin, Tetanolysin) unter anaeroben Bedingungen; Toxin-negative Stämme kommen vor. Die Wunden müssen nicht offen sein, es genügen auch kaum sichtbare Bagatellverletzungen.1 Die Inkubationszeit beträgt sieben bis zehn Tage (Bereich 1-60 Tage)! Die Erreger produzieren Tetanospasmin, das durch retrograden axonalen Transport mit einer Geschwindigkeit von etwa 5mm/h ins ZNS gelangt. Das zweite Toxin, Tetanolysin hat eine hämolytische und auch kardiotoxische Wirkung. Folgen sind ein erhöhter Muskeltonus, Krämpfe der Gesichtsmuskulatur (Risus sardonicus) mit Kieferklemme (Trismus),  Dysphagie, Laryngospasmus; in der Folge kommt es zu Dauerkrämpfen der übrigen Muskulatur durch präsynaptische Hemmung  der inhibitorischen Synapsen. Es entwickelt sich eine spastische Paralyse mit Opisthotonus. Das Bewusstsein der Patienten ist ungetrübt, sie sind meist afebril. Respiratorische Komplikationen, wie z.B. Sekretstau, Verlegung der Atemwege, Pneumonien und Atelektasen führen zur Ateminsuffizienz. Bei intensivmedizinischer Therapie liegt die Letalität zwischen 10 und 20% bis hin zu über 50%. Unter folgenden Bedingungen ist die Letalität erhöht: Inkubationszeit <8d, generalisiertes Auftreten, Fieber >39°C, Tachykardie >120/min, Alter >60 Jahre.1

Ein lokal begrenzter Tetanus ist selten und beschränkt sich auf die Muskeln in der Umgebung der Eintrittspforte. Die Prognose ist bei dieser Form der Erkrankung relativ gut, allerdings nur, wenn der Kopf nicht betroffen ist (Letalität 15-30%).2 In Entwicklungsländern, aber auch beispielsweise in der Türkei,3 stellt der neonatale Tetanus eine besondere Erkrankungsform dar; die Infektion erfolgt über die Nabelwunde. Sie tritt in den ersten zwei Lebenswochen als generalisierte Form mit Rigidität, Trinkschwäche und Krämpfen auf; die Letalität liegt ohne Beatmung bei 90%, mit Beatmung ca. 10%. Einteilung des Schweregrades I-IV nach der Ablett-Klassifikation.4

Diagnostik

Führend ist die klinische Diagnose; eine Erkrankung ist unwahrscheinlich, wenn eine vollständige Grundimmunisierung vorliegt und die Auffrischimpfungen durchgeführt wurden. Bei klinischem Verdacht auf Tetanus ist das Labor unbedingt telefonisch zu verständigen. Der Toxinnachweis im Neutralisationstest unter Verwendung von Wundmaterial oder Serum des Patienten ist im Referenzlabor (Prof. Rodloff, Leipzig) möglich.  

Prävention, Therapie, Meldepflicht

Zur Prävention einer Erkrankung ist die aktive bzw. die aktiv/passive Immunisierung nach den Empfehlungen der STIKO (www.rki.de) die Methode der Wahl (TETANOL PUR bzw. TETAGAM P u.a.). Ein Nachweis von Antikörpern zur Überprüfung des Impfstatus sollte insbesondere vor Reisen in tropische Länder erfolgen, ferner bei ausgeprägten Impfreaktionen nach Toxoidverabreichung, bei mehrmaligen Vorimpfungen zu nicht mehr bekannten Zeitpunkten, bei immungeschwächten Patienten sowie bei älteren Menschen besonders mit Veränderungen der Weichgewebe beispielsweise in Form eines Ulcus cruris. Bei Verdacht auf Tetanus ist eine frühzeitige Gabe von Tetanus-Immunglobulin (bis zu 6000 IE i.m.; TETAGAM P u.a.) entscheidend, gleichzeitig muss mit einer aktiven Immunisierung begonnen werden sowie mit der Gabe von Antibiotika. Besser als Penicillin G (PENICILLIN-GRÜNENTHAL u.a.) soll Metronidazol (METRONIDAZOL FRESENIUS u.a.) wegen der langsameren Progredienz der Symptome sein; die Therapiedauer sollte sieben bis zehn Tage betragen. Resistenzen gegen beide Substanzen sind nicht bekannt.5Wichtig sind eine chirurgische Sanierung des Infektionsherdes sowie eine Intensivtherapie in einem ruhigen abgedunkelten Raum. Eine Meldepflicht ist im Infektionsschutzgesetz nicht vorgesehen.

1.     SALTOGLU, N. et al.Clin Microbiol Infect 2004; 10: 229 - 233

2.     JAGODA, A. et al. Am J Emerg Med 1988; 6: 128 - 130

3.     MARAL, I. et al.Public Health 2001; 115: 359 - 364

4.     ABLETT, J.J.Br J Anaesth 1956; 28: 258 - 273

5.     CAMPBELL, J.I. et al. Am J Trop Med Hyg 2009; 80: 827 - 831