Nosokomiale Pneumonie (2)

Unveränderter Text aus Heft 4, 1999

Ergänzungen und Aktualisierungen am Ende des Textes

Kasuistik

Ein 28 Jahre alter Patient wird nach einem Motorrad-Unfall in die Intensivstation eingeliefert und muß wegen schwerer Thoraxverletzungen und Ateminsuffizienz sofort intubiert und beatmet werden. Am vierten Tag nach der Aufnahme entwickelt der Patient Fieber, eine vermehrte eitrige tracheale Sekretion sowie radiologisch eine Infiltration im rechten Unterlappen. Über diesem Bereich lassen sich pneumonische Geräusche auskultieren, die bis dahin einfache Beatmung wird durch einen erhöhten Sauerstoffbedarf und erhöhte inspiratorische Druckwerte verschlechtert.

Diagnose

Die geschilderten Befunde und die zusätzlich erhobenen Inflammationsparameter mit einer Leukozytose von 22.000/µl und einer deutlichen Linksverschiebung im Differentialblutbild sowie einem erhöhten CRP auf über 80 mg/l deuten auf eine beatmungsassoziierte Pneumonie hin. Die sofort durchgeführte Bronchoskopie mit quantitativer Auswertung der bronchoalveolären Lavage ergibt den Nachweis von Staphylococcus aureus in hoher Keimzahl.

Pathogenese

Das Thoraxtrauma und die notwendige Beatmung müssen als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumonie angesehen werden. Pathogenetisch hierfür verantwortlich sind wesentliche Störungen der Abwehrmechanismen wie Aufhebung des Larynxverschlusses, nicht vorhandener Hustenstoß, Störungen der bronchoalveolären Clearance sowie der Atemmechanik. Bei einer Manifestation der Pneumonie bis zum fünften Tag handelt es sich um eine sogenannte „frühe Pneumonie“, die in der Regel mit ambulant erworbenen Erregern verbunden ist. Hierbei kommen Pneumokokken, Hämophilus influenzae, Staphylokokken oder anaerobe Streptokokken in Betracht. Die Resistenz dieser Erreger ist in der Regel unproblematisch, da sie nicht aus dem Hospitalmilieu, sondern aus der eigenen Körperflora, insbesondere dem Oropharynx, stammen.

Therapie

Die empirische Anfangstherapie derartiger sogenannter früher nosokomialer Pneumonien auf Intensivstationen sollte mittels Standard-Antibiotika aus dem Bereich der Cephalosporine und/oder der Breitspektrum-Penicilline erfolgen. Im vorliegenden Erkrankungsfall zeigten die Staphylokokken eine normale Resistenzsituation und waren gegenüber Clindamycin (SOBELIN), Flucloxacillin (STAPHYLEX), Standardcephalosporinen wie Cefotiam (SPIZEF), Cefuroxim (CEFUROXIM u.a.) sowie Cefazolin (GRAMAXIN u.a.), aber auch gegenüber Amoxicillin plus Clavulansäure (AUGMENTAN) und Ampicillin plus Sulbactam (UNACID) sensibel. Es wurde eine Monotherapie mit Clindamycin in einer Dosis von dreimal 600 mg iv eingeleitet, wodurch auch eventuell vorhandene Anaerobier erfaßt werden; Alternativen bei dieser Situation wären durchaus Amoxicillin plus Clavulansäure oder Ampicillin plus Sulbactam. Die Therapiedauer bei einer Staphylokokken-Pneumonie sollte acht bis 14 Tage betragen, wobei der behandelnde Arzt sich an der Verlaufsentwicklung der Inflammationsparameter orientieren sollte. Von besonderer Wichtigkeit ist sicherlich auch die möglichst schnelle Entwöhnung des Patienten von der Beatmung mit nachfolgender Extubation.