Interaktionen zwischen Cotrimoxazol und anderen Arzneimitteln

Cotrimoxazol (COTRIM ratiopharm u.a.) besteht aus den beiden Bestandteilen Sulfamethoxazol und Trimethoprim im Verhältnis 5 : 1 – sie hemmen unterschiedliche Schritte der Folsäuresynthese in Bakterien. Sowohl der Sulfonamidanteil als auch der Folsäurereduktase-Hemmstoff Trimethoprim können zu Interaktionen mit anderen Arzneimitteln führen, die teilweise als klinisch relevant anzusehen sind. Die Datenlage ist allerdings oft unbefriedigend: Da Cotrimoxazol bereits in den sechziger Jahren entwickelt wurde, liegen gezielt durchgeführte Interaktionsstudien nach heute üblichem Standard nicht vor. Zudem ist zu bedenken, dass das Kombinationspräparat bei sehr unterschiedlichen Indikationen in unterschiedlichen Dosierungen eingesetzt wird (z. B. niedrige Dosen bei einer akuten Zystitis oder sehr hohe parenteral verabreichte Dosen bei Patienten mit Pneumocystis carinii Pneumonie).¹

Bei den Angaben in der unten stehenden Tabelle sollte daher beachtet werden, dass das Ausmass der jeweiligen Interaktion von der Höhe der Dosis mitbestimmt wird. Es soll betont werden, dass die Tabelle nicht die gesamten in der medizinischen Literatur dokumentierten Möglichkeiten wiedergibt, sondern nur eine kleine Auswahl darstellt. Mit weiteren Wechselwirkungen zwischen Cotrimoxazol und anderen Arzneimitteln muss gerechnet werden, komplizierend kommt hinzu, dass stets eine erhebliche interindividuelle Variabilität besteht. 

Die Mechanismen, die den angegebenen Interaktionen zugrunde liegen sind vielfältig und können hier nur kurz erwähnt werden. Beide Inhaltsstoffe werden an Plasmaproteine gebunden, in der Leber werden sie über verschiedene Stoffwechselwege metabolisiert und schließlich unverändert oder in metabolisierter Form renal ausgeschieden. Auf all diesen Stufen können Interaktionen mit anderen Substanzen erfolgen. Hinzu kommt, dass bei gleichzeitiger Verabreichung von Cotrimoxazol mit mineralischen Antazida die Resorption aus dem Magen-Darmtrakt eingeschränkt sein kann. 

Eine Möglichkeit der Wechselwirkung ist die Änderung der Konzentration an aktiven Wirkstoffen aufgrund von Konkurrenzreaktionen um die Plasmaeiweißbindung. Dabei kann es zur Wirkungsverstärkung anderer Pharmaka kommen (Antikoagulantien, Sulfonylharnstoffe etc.) oder zur Wirkungsverstärkung der Sulfonamide. Außerdem kann die Wirkung des Sulfonamids aufgrund von Konkurrenzreaktionen am Wirkungsort verändert werden. Die antibakterielle Wirkung von Sulfonamiden kann durch Abkömmlinge der p-Aminobenzoesäure (Lokalanaesthetika) antagonisiert werden. 

Bei gleichzeitiger Behandlung mit Trimethoprim und Digoxin (LANICOR u.a.) kann es, speziell bei älteren Patienten, zu einem Anstieg des Digoxin-Plasmaspiegels kommen. Der Trimethoprim-Anteil kann zu einer Wirkungsverstärkung von Phenytoin (ZENTROPIL u.a.) durch Hemmung des Metabolismus der Substanz in der Leber führen. Erst kürzlich wurde aus New York (USA) über eine 60-jährige Patientin berichtet, bei der es in Folge einer gleichzeitigen Einnahme von Cotrimoxazol und Phenytoin über nur 9 Tage zu einem akuten, fulminanten Leberversagen mit tödlichem Ausgang kam.²

Hohe Dosen von Trimethoprim, wie sie zur Behandlung der Pneumocystis-carinii-Pneumonie eingesetzt werden, führen zu fortschreitender Steigerung der Kalium-Konzentration im Serum. Bei Patienten, deren Kalium-Haushalt gestört ist, bei niereninsuffizienten Patienten oder solchen, die unter gleichzeitiger Therapie mit Medikamenten stehen, die den Kaliumspiegel erhöhen (sog. Kaliumsparende Diuretika), kann auch eine Behandlung mit Standarddosen an Trimethoprim zu einer Hyperkaliämie führen. Bei diesen Patienten ist daher eine engmaschige Überwachung des Kaliumspiegels angezeigt. 

Eine Wechselwirkung mit ungeklärtem Mechanismus ist die Störung der Absorption des Zytostatikums 6-Mercaptopurin (PURI-NETHOL u.a.) mit Einschränkung der antileukämischen Wirkung des Antimetaboliten. 

1. Ilario MJ, Ruiz JE et al. Acute fulminant hepatic failure in a woman treated with phenytoin and trimethoprim-sulfamethoxazole.

Arch Pathol Lab Med. 2000 Dec;124(12):1800-3.

2. Howe RA, Spencer RC. Cotrimoxazole. Rationale for re-examining its indications for use.

Drug Saf. 1996 Apr;14(4):213-8.

3. Antoniou T, Gomes T, Mamdani MM et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole induced hyperkalaemia in elderly     patients receiving spironolactone: nested case-control study.

BMJ 2011; 343: d5228.